החזר הוצאות בגין טיפול רפואי בחו"ל

בפני תביעתה של יעל אמיתי לאכיפת החלטת ועדת הערר של משרד הבריאות מיום 17.5.04, אשר קבעה כי התובעת זכאית להחזר כל הוצאותיה בגין טיפול רפואי שעברה בגרמניה בחודש יולי 2002ומנגד תביעתה של קופת חולים מאוחדת לביטול החלטת הועדה.  

הרקע העובדתי

א.         כללי

1.         התובעת, גב' יעל אמיתי, ילידת שנת 1973, הינה מבוטחת של נתבעת 1 - קופת חולים מאוחדת ("להלן- הקופה") והיא זכאית לקבלת שירותי בריאות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 ( להלן- "חוק הבריאות").

2.         הקופה חבה במימון טיפולים רפואיים במדינות חוץ, על פי התנאים והקריטריונים אשר נקבעו בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה - 1995 (להלן - "התקנות"). 

3.         הנתבעת 2, הינה מדינת ישראל - משרד הבריאות, ועדת הערר למימון שירות רפואי בחו"ל ( להלן - "ועדת הערר") הינה ועדה שמינה המנהל הכללי של משרד הבריאות אשר חברים בה שלושה רופאים ואשר לה מגיש מבוטח אשר בקשתו לקבל טיפול רפואי במדינת חוץ נדחתה על ידי הקופה בה הוא חבר, ערר. ועדת הערר פועלת בגדרן של התקנות.

4.         התובעת נותחה בחודש ינואר 1995 בבית החולים אסותא בגין סינוסיטיס כרוני.

5.         בחודש ינואר 2000, פנתה התובעת למרפאות החוץ בבית החולים איכילוב עקב מוקצולה של  האיזור הפרונטואורביטלי הימני, ונותחה בחודש מרץ 2000 על ידי פרופ' דני פליס, מנהל מחלקת אף-אוזן-גרון בבית החולים איכילוב ( להלן - "פרופ' פליס") בניתוח בגישה החיצונית, דרך חתך ביקורונלי.

6.         כשנה לאחר הניתוח נצפה בלט עין ובבדיקת C.T. ו- M.R.I. נראתה חזרה של המוקוצלה בסינוס הפרונטלי.

7.         ביום 2.7.02 עברה התובעת ניתוח נוסף להוצאת מוקצלה בסינוס הפרונטלי על ידי פרופ' דראף בגרמניה.

8.         עוד טרם נסיעתה, פנתה התובעת במכתב לקופה מיום 9.6.02 בבקשה לאשר לה ביצוע ניתוח חוזר של המוקצולה אצל פרופ' דראף בגרמניה. (העתק מהמכתב צורף כנספח ג' לתצהיר הקופה).  התובעת נסעה כאמור לביצוע הניתוח בטרם נתקבלה תשובת הקופה.

9.         תשובת הקופה לבקשת המימון היתה שלילית, מהטעם ש "הניתוח מבוצע בהצלחה בארץ במספר מרכזים ובהצלחה טובה וזהה לזו שבחו"ל" (מכתבה של גב' אילנה כרמל מיום 2.7.03, נספח ד' לתצהיר הקופה).

10.        באת כוחה של התובעת פנתה לבאת כוח הקופה במכתב מיום 27.3.03, ובו טענה, כי בתחילת חודש יוני 2002 טרם נסיעתה לגרמניה, פנתה התובעת  לד"ר שוויקה  רופא מחוזי בקופה על מנת לבקש את אישור הקופה לביצוע הניתוח בגרמניה והוא חיווה את דעתו המקצועית, כי מצבה הרפואי מצדיק את ביצוע הניתוח על ידי פרופ' דראף בחוץ לארץ.

11.        באת כוח הקופה השיבה לתובעת במכתב מיום 19.6.03, כי טענותיה נבדקו ונמצא שד"ר שוויקה אכן נפגש עם התובעת טרם נסיעתה, אך לא אישר לה את ביצוע ניתוח בגרמניה, שכן אין הוא מוסמך לעשות כן, ועקב כך לא חל שינוי בעמדת הנתבעת.

12.        ביום 24.11.03 הוגש מטעם התובעת ערעור לועדת הערר על החלטת הקופה שלא להחזיר את הוצאותיה בגין הניתוח בגרמניה. (נספח י' לתצהיר הקופה). ביום 30.12.03 הוגשה לועדת הערר תשובת הקופה. (נספח יא' לתצהיר).

ב.         הדיון בפני ועדת הערר

13.        בפני ועדת הערר היו תיקה הרפואי של התובעת, דו"ח הניתוח של פרופ' דראף מיום 5.7.02 מכתבי הבהרות של פרופ' פליס מיום 10.5.04 (נספח א' לתצהיר הקופה) ומיום 17.5.04 (נספח ח' לתצהיר הקופה), שניתנו לבקשת ועדת הערר וכן כתבי הטענות של הצדדים: כתב ערעור מטעם התובעת ותשובת הקופה, ועליהם סמכה את החלטתה.

מעיון במסמכים אלה עולה בבירור, כי עוד טרם נסיעתה של התובעת לניתוח בגרמניה, היא נבדקה על ידי פרופ' דראף והוא הודיע לה מפורשות כי לא ניתן לבצע בתובעת ניתוח פנימי בלבד וזאת נוכח מיקום המוקצלה ומבנה הסינוס של התובעת.

            כך עולה ממכתבו של פרופ' פליס מיום 10.5.04, בו ניתנה סקירה של השתלשלות הטיפולים שעברה התובעת -